我们首先来看3个案例。3位被保险人都只投保了意外伤害保险,各自发生了不同的事故。

案例一：被保险人A,罹患有肺癌,某日在游园时被雷击,治疗后发现四肢肌力较差,5个月后身故。死亡原因为肺癌。

案例二：被保险人B,因意外导致骨折,长期卧床治疗中,引发深度肺部感染后死亡。死亡原因为坠积性肺炎。

安全三：被保险人C,打篮球时突发胸痛。医院治疗诊断为“自发性气胸”。

在这3个案例中,按照现行意外险条款,均不符合“意外是外来的、非疾病的”的定义,也不符合“意外是导致结果的单独且唯一的原因”的定义。案例一的死亡原因与意外伤害无直接关联;案例二的骨折与肺部感染亦无必然联系;案例三中气胸是无外伤情况下胸膜破裂使得气体进入胸腔层引起的疾病。所以,这3个案例均无法获得意外赔偿。

然而,上述3个案例又或多或少有意外事故的影子。笔者认为,在这些案例中,客户应该获得一定的赔偿。为什么这么说呢?让我们先来了解“事故寄与度”的概念。

1980年,日本法医学家渡边富雄教授与其他学者一起,采用定量比例的方法对交通事故和损害结果(死亡、后遗障碍)进行研究,提出了“事故寄与度”的概念,并以该概念来确定事故在损害结果中所起作用的大小。后来,渡边教授又提出了具体的十一项分类标准,采用“确定性”(certainty)、“盖然性”(probability)与“可能性”(possibility)作为信赖度的等级,把事故在导致后果中的作用划分为“作为原因”、“作为主要原因”、“作为决定性原因”。然而,由于十一项标准过于抽象,因此在日本的法医学以及保险业的实践中并没有得到广泛的采用。到了1994年,大阪大学若杉长英教授在渡边教授的十一项标准的基础上,提出了更富实用性的五级分类标准,即“外因的相关判定标准”。若杉教授将外因(即损伤事件)出现之前就已经存在的受害人的肉体、精神障碍(即受害人自身疾病),与受到外因而产生的受害人的肉体、精神障碍作为原因构成因素,采用“外因直接导致”、“主要由外因导致”、“外因与原有疾病所共同导致”、“外因属于诱发因素”、“与外因没有关系”作为划分标准,简洁清晰地确定了外因在损害结果中的参与程度。

1986年,“事故寄与度”的概念被引入我国法医学界,受到学者的高度重视,并将该词改称为“损伤参与度”。目前,我国大部分学者采用了若杉长英教授的损伤参与度的分级标准。现将损伤参与度的分级标准附录于下。需指出的是,这里的“损伤”概念是一个广义的概念,指一切能导致机体组织器官形态学或功能学发生破坏、障碍的外部因素(包括生物性、化学性、物理性)。

第一等级：死亡、后遗障碍完全是损伤所致。损伤参与度100%。

1、在导致死亡的结果中,损伤是直接导致的因素,即损伤是根本死因和直接死因。其特点是,在绝大多数情况下,损伤严重,具有显著的形态学改变,如严重的脑挫伤、心脏破裂、大血管离断、全身复合性损伤、严重的失血性休克等。

2、在导致死亡的结果中,损伤是根本死因,损伤的并发症、继发症是直接死因。其特点是导致死亡结果的疾病必须是损伤后出现,而且与该损伤具有直接的因果关系,属于该损伤的并发症、继发症。应指出的是,成为直接死因的损伤继发症、合并症,一般是目前医疗状态或者当地医疗条件难以避免发生的。

3、损伤或损伤继发症、合并症是导致伤残等后遗障碍出现的直接原因,自身疾病伤残等后遗障碍无任何影响,即伤残等后遗障碍是损伤的继发症、后遗症。

第二等级：死亡、后遗障碍是损伤和既往疾病共同所致,但损伤是主要因素。损伤参与度为75%。

1、导致死亡的结果中,损伤是主要因素,原有疾病使损伤易于发生或加重了损伤的后果而致死。其特点是,这类损伤一般是条件致命伤,即在一般情况下不至于导致死亡的结果。原有疾病一般为一个慢性过程,不易自发性急性恶化,或达到随时可能致死的程度。

2、导致伤残等后遗障碍的结果中,损伤是主要因素,原有疾病使损伤易于发生或加重了损伤的后果,即病变增强了器官和组织对损伤的易感性。

第三等级：死亡、后遗障碍是损伤和疾病共同作用的结果,两者作用程度等同。损伤参与度50%。

死亡、后遗障碍,是损伤和疾病共同参与作用导致的结果,即出现死因、伤残原因分析中的原因竞合或原因竞争。应该指出,判断这类情况必须经过完整的尸体解剖和收集全面的临床学资料,才能进行客观判断。